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焦虑症和抑郁症的区别 |
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抑郁症与自杀
自杀的流行病学研究
据有关报道，l990年全球自杀死亡人数达l40万，占该年总死亡人数的l．6％，而自杀或因意外死亡导致的伤残调整生命年(disability-adjusted life years，DALYs)损失为15.9％。在1999年北京召开的WH0／精神卫生高层研讨会上，卫生部首次正式对外公布了中国年自杀率为22.2／10万(1993年)。提示中国的自杀问题不容忽视，有必要引起全社会的关注和重视。中国的自杀具有本土特点：
①年轻女性自杀死亡率高于男性，并主要在农村；
②农村自杀死亡率高于城市(3～4倍)；
③年龄分布具两个高峰，20～35岁的农村年轻妇女(年自杀率为26～67／10万)和60岁以上的农村老年人，特别是随着年龄的递增，农村男性老人的自杀率可达l40～160／10万。
抑郁症是最常见、最重要的与自杀关系最为密切的精神疾患，绝大多数的自杀患者在自杀死亡前有抑郁症状的存在，其中约60％左右的患者可诊断为抑郁症。美国资料估计，抑郁障碍患者的年自杀率约为85.3／10万，约是普通人群年自杀率(11.2／10万)的8倍。国内上海的研究发现，抑郁症患者的年自杀率估计约100／10万。综合国内有关自杀的研究资料显示，自杀者常用的自杀方法为：服农药中毒或大量吞服药物(34％～66％)、自缢(8％～44％)和溺水(3％～l4％)等。
虽然绝大多数抑郁症患者并不会轻易结束自己的生命，但在未及时诊治的抑郁症患者中自杀危险性非常高，尤其是共患其他疾病(如焦虑障碍)和遭遇不良生活事件的患者。近年来国外的随访研究发现，约35％～40％的抑郁症患者会在5～10年里因各种原因死亡，自杀约占其中的30％～40％；终生自杀危险眭估计为5％～26％之间，中位数为l5％；当然，不同亚型之间可能有所不同。根据来自不同国家的l5项研究结果显示，男性抑郁症的自杀死亡率是女性的2倍。自杀已成为近年来全世界精神卫生研究领域的重要课题之一。
自杀与自杀企图
以自我结束生命为特征表现的一种冲动行为，其最严重结果是导致死亡，称为“自杀”。它主要是一种个体行为，但与心理过程、社会环境和文化影响等因素密切相关。故意对自己身体造成伤害，但未导致死亡；则为“自杀企图”，或称“自杀未遂”。
一般认为自杀企图不能完全等同于自杀，因为所采取的自我伤害行为常为非致死性，如过量服药、割腕等，因此亦称自伤或蓄意自伤(deliberate self-harm，DSH)。
自杀的危险因素：
1家族史
有自杀家族史的患者自杀危险陛较高。双生子研究发现单卵双生子的自杀同病率增加，如丹麦对双生子和寄养子的比较研究均发现自杀率的增加，提示其具有生物源性。生物化学研究发现自杀者脑脊液中的5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)明显减少，表明大脑5-HT代谢的降低，也部分反映其生物学基础。
2酒依赖与药物滥用
酒依赖自杀最危险的年龄为40～50岁，平均饮酒年限为20年，其长期自杀危险性在住院酒精中毒患者中估计为6.7％。另外，过去有抑郁症史是主要的临床危险因素，近期的人际关系丧失(常为分离)亦是高危因子，将有I／3自杀。其他精神活性物质滥用自杀者多在40岁以下，尤以30岁以下最常见，病史平均12年，常合并酒滥用。同样，有报道发现人际关系的丧失或冲突也是许多药物滥用自杀者的常见诱因。
3其他危险因素
主要涉及年龄、性别、职业、婚姻等人口学特征及若干心理社会环境因素。
3.1年龄
自杀随年龄递增而增高，男女皆如此。国内有关资料表明，老年人的自杀率明显高于青年人，尤其是老年男性。
3.2性别
在国外，自杀常见于男性，大约为女性的3倍，尤其在年轻人和老人中最为明显。对男性来说，即使有严重的抑郁症状，他们仍不愿主动寻求专业医师的帮助，即便有时来看医生，但仍不会主动叙述，其罹患抑郁症常常被掩盖，因此往往未能被识别也未得到治疗。男性常通过饮酒来自我减轻抑郁症状，结果更增加了攻击、暴力和自杀的危险性。临床医师更应该注意发现男性患者的抑郁症，并及时给予抗抑郁治疗。
3.3社会阶层与职业状况
社会底层者自杀率最高，其次为社会高阶层。自杀率最低者介于两者之间的中产阶层。失业以及某些职业，如医学和农牧业是危险因素，大学生中据报道自杀危险性亦较高。另外，从事音乐、司法、律师、保险业的人员自杀率也较高。
3.4婚姻状况、儿童与生活环境
自杀在单身、独居、离婚或丧偶者中常见。近年来认为丧偶对老年人来说是一个重要的危险因子，但在一项婚姻状况和男性自杀的研究中发现，丧偶对成年人来说影响最大，而离婚对老年人的危险性最大，这种危险部分是因为独居，而独居又是与自杀密切相关的危险因子。城市与农村的自杀率差异较大，一般认为自杀在许多国家以城市多见。但我国却比较特殊，农村地区的自杀率平均高于城市地区约3倍左右。
3.5季节相关性
在绝大多数国家(包括南半球)自杀均是以春季为高，国内的许多研究为夏秋季，可能与农村的农药使用与管理有关。
3.6生活事件
如丧失或分离、严重躯体疾病、失业或退休、单身、丧偶或离婚等严重的负性生活事件，往往会给人造成心理失衡，易产生自杀的冲动行为，尤其是发病阶段的抑郁症患者，若再遭遇突发性的负性生活事件，更容易导致病情恶化，绝望厌世之际，自杀危险更大。
抑郁症亚型与自杀
1抑郁症(抑郁发作)
有研究认为，抑郁症患者出现悲观绝望、注意力集中困难、焦虑、惊恐、酒滥用、自杀观念，以及与自杀内容有关的幻觉是预测短期内发生自杀和企图自杀的指征。
2以生物学症状为主的抑郁症
这类患者常伴有明显的自罪自责，感到生活没有意义和无能，同时有精神运动性迟滞，脑中反复出现自杀的想法和死亡的事情。其自杀的危险性大多发生在患者抑郁症状开始缓解和精神运动性迟滞减轻之际，因为此时患者对应对处理心理社会境遇的能力仍处于非常消极悲观的态度之中。对某些患者而言，面对现实非常痛苦，自杀才是唯一出路。不过，在自杀死亡者中，伴有幻觉或妄想的精神病性抑郁症患者非常少见。
3 以躯体症状为主诉的抑郁症(隐匿性抑郁症)
在自杀患者中，抑郁症以隐匿症状出现者不多见。在隐匿性抑郁症的自杀患者中，症状大多以关节、肌肉和身体其他部位的疼痛或酸痛不适为主，也可表现为乏力、慢性疲劳、头晕目眩、四肢沉重或头胀。这些患者常去全科或内科医师就诊，如果给予较系统的询问检查，患者往往会暴露出有严重的家庭或工作应激，以及强烈的自杀观念。因此，应该让全科医师学会识别隐匿性抑郁症、自杀观念和患者各种不同的自杀表达方式，以便能预防自杀企图和自杀。
4恶劣心境
恶劣心境的病程较长，患者的抑郁症状时轻时重，但在严重程度上较抑郁发作为轻。许多恶劣心境患者起病于童年期，心理发育受到抑制，表现闷闷不乐和自卑。恶劣心境的自杀危险性较急性抑郁发作或心境障碍的其他严重亚型为低，但在双重抑郁，即恶劣心境基础上合并抑郁发作的患者中自杀并不少见。
5抑郁症与躁狂
单相抑郁发作与双相障碍患者的终生自杀危险性不完全一样，前者为15％，后者为20％。绝大多数的双相障碍患者的自杀是在抑郁发作或混合抑郁状态下发生的，躁狂发作期自杀者相对罕见。轻躁狂和躁狂发作常在抑郁发作之后出现，因为这样，部分患者发生自杀的危险性相对较高。
6共病问题
近年来逐步认识抑郁症与焦虑障碍共病将会增加患者自杀的危险性。临床上抑郁与焦虑似乎是同源性障碍，常合并存在，有时在自杀患者中很难截然区分抑郁与焦虑。文献综述表明，自杀危险性的增加与焦虑症状的严重程度呈正相关，而临床医师有时并未完全意识到抑郁症患者所存在的焦虑症状，而共病焦虑症状的抑郁症患者自杀危险有明显增高。许多近期临床研究发现，抑郁症共病严重焦虑症状是预测自杀的近期指征；而既往自杀企图和自杀观念则是预测自杀的远期指征。已有前瞻性研究提出，下列共病症状是预测抑郁症患者近期自杀的指征：
①有严重的精神性焦虑；
②有惊恐发作；
③有中度酒依赖病史；
④明显的失眠；
⑤严重 的悲观绝望。
其他共病问题有抑郁症合并酒依赖或其他精神活性物质滥用、多种躯体疾病，以及人格障碍。精神分裂症自杀的患者常常共病抑郁症状。
自杀的检查与评估
1自杀前的就医
国外报道，60％以上的自杀者在付诸行动前的一年里曾主动就医过，其中大多数在自杀前1周仍在就医，女性自杀者大多就诊于精神科或寻求过心理咨询医师的帮助，男性则大多已就诊过全科或其他科，只有20％左右的自杀者从未就医就诊。
普通临床医师一般不是常常会想到患者有自杀的危险，原因之一是因为他们看过的许多患者在自杀前表现“相当清醒和平静”或者只有隐匿性抑郁。所谓的“相当清醒和平静”实际上是自杀者没有焦虑，因为他们已经决定结束自己的生命并计划好自杀的方法。与曾看过自杀患者的内科医师交谈发现，虽然他们已认识到患者的抑郁心境，但不知道确诊为抑郁症。有些医生能认识到这是抑郁症，但看成是一种心理社会现象，未当成是疾病，常用患者的境遇来解释，而未进行针对性治疗。另外，男性患者很少会谈自己的自杀打算，并且许多患者即使有隐匿性抑郁症的表现，也很难作出精神科的诊断。
因此，对于有抑郁症的患者，临床医师必须询问患者是否有自我伤害想法的存在。如果存在，则必须评估其临床状态，以及其他危险因素。临床研究提示自杀风险等级如下：
①年龄(45岁或以上)；
②酒依赖；
③易激怒、冲动和暴力行为；
④既往有自杀行为；
⑤男性；
⑥拒绝接受帮助；
⑦抑郁症合并自责、后悔与焦虑，或经久未愈；
⑧既往曾住院治疗的精神科患者；
⑨重大生活事件，如丧失或分离、严重躯体疾病、失业或退休、单身、丧偶或离婚；
⑩严重焦虑或惊恐发作。
2与自杀企图者会谈与检查
一般涉及自杀危险性、临床表现以及家庭和社区环境3个方面。
2.1自杀危险性
一方面需要评定自杀企图者是否存在生命危险，即自杀、他杀、自伤、冲动攻击行为等发生的可能性，这一水平的评定至关重要，因为牵涉到生命的存在与否。另一方面需要评定自杀企图者是否已丧失原有的社会角色能力、是否与周围环境疏远或隔绝，或者离开原先所处的自然社会环境。如果患者已有详细的自杀计划或准备实施时则应考虑密切监护，或收住精神科病房不失为安全措施之一。
必须注意，对自杀者的检查评估应该尽量在短时间内迅速作出，以便及时干预和抢救。
2.2自杀的临床表现
可从情绪、认知、行为和躯体症状等4个方面观察：
①情绪方面：当事者往往表现出高度的紧张、焦虑、抑郁、悲伤和恐惧，部分人甚至会出现恼怒、敌对、烦躁、失望和无助等情感。
②认知方面：在急性情绪创伤或自杀准备阶段，当事者的注意力往往过分集中在悲伤反应或想“一死了之，一了百了"之中，从而出现记忆和认知能力方面的“缩小"或“变窄"，判断、分辨和做决定能力下降。③行为方面：当事人往往会有痛苦悲伤的表情，哭泣和独处一隅等“反常"行为。具体来说，有工作能力的下降，从而不能上班和做家务，兴趣的减退和社交技能的丧失，从而日趋孤单、不合群、郁郁寡欢，以及对周围环境漠不关心；对前途的悲观和失望，从而会产生拒绝他人帮助和关心，脾气暴怒或易冲动。④躯体症状方面：相当一部分当事人在自杀前会有失眠、多梦、早醒、食欲下降、心悸、头痛、全身不适等多种躯体不适表现，部分患者还会出现血压、心电图及脑电生理等方面的改变。
2.3家庭和社区(周围环境)
人是社会性的，一个人问题的产生，除了考虑其自身特有的因素外，还要考虑到其所处的周围环境，其中包括家庭、朋友、同事、社区的整体文化背景、教育程度、宗教及政治、经济等诸多因素。因此，家庭及有关社会支持系统的评定，有助于在干预过程中更好地调动一切可能的积极因素来帮助自杀企图者。
3自杀的相关量表检测
自杀行为可以看成为抑郁症的一种症状(如消极观念)，也可以看成是对急、慢性心理社会应激(如躯体疾病、工作问题、家庭问题等)的应对技巧严重缺陷。对于抑郁症患者伴自杀危险性的评估除了临床检查判断外，可考虑使用相关的危险性量表辅助临床诊断。常用工具有：Beck绝望量表(20项)、自杀危险性评估(12项)、重复危险性量表、“悲伤的人"量表等。
自杀预防
尽管评价不同处理方法对自杀预防的功用尚为时过早或比较主观，其原因可能存在诸多方法学的问题(如不同研究选择的样本偏差、危险因素的评估不一、小样本人群自杀率的非随机性等)，但根据现有的研究和临床经验表明，心理治疗和药物治疗仍然是预防抑郁症患者自杀的主要措施。
虽然约有60％的患者在自杀前曾看过医生，但只有15％的患者接受抗抑郁药物治疗，其中一半的患者还缺乏依从性，自杀前2～3周便停用药物。部分患者服用抗抑郁药剂量也不足，只有3％～6％的抑郁症自杀死亡者是服用足量的抗抑郁药。另外，抑郁症自杀者很少接受过心理治疗、电痉挛治疗或锂盐治疗。研究发现只有3％的自杀患者在死亡前分别接受过电痉挛治疗或锂盐治疗。
目前认为，无论是年轻人、中年人，还是老年人，采用联合药物和心理治疗的方法来有效治疗抑郁症是预防自杀的重要措施，尤其及时合理地治疗女性抑郁症患者，更能有效地预防自杀。
自杀的危机干预策略
背景
危机干预是近40年来国外常用于自杀患者和自杀企图者的一种有效心理社会干预方法，即强调干预的时间紧迫性和干预的效果，尽可能在短时间内帮助患者恢复已失去平衡的心理状态，充分肯定其优点和长处，确定他／她已采用过的有效应对技巧，寻找可能的社会支持系统，以及明确治疗目标。首先让自杀患者认识到自杀不过是一种解决问题的方法而已，并非目的，因为绝大多数自杀企图者是因为面临生活逆境不能解决时才选择自杀的，但如果有解决目前逆境或危机的其他方法，可以避免自杀。因此，围绕这一改变认知的前提，可以采取：
①通过交谈疏泄其被压抑的情感；
②启发他认识和理解危机发展的过程及与诱因的关系；
③教会他学习解 决问题的技巧和应对方式；
④帮助患者建立新的社会支持系统，尤其要扩大正常人际交往。另外，注意强化患者新习得的应对技巧及问题解决技术，同时鼓励患者积极面对现实和注意发挥社会支持系统的作用。
热线电话服务
从20世纪50年代末期便开展了热线电话或危机干预服务，并成立了国际心理救援组织(亦译为益友会)，许多国家和地区加入了此组织。近年来，国内许多城市也开展了这方面的热线电话咨询工作，处理自杀企图为主要服务内容，由于及时地予以干预、帮助和支持，有效地避免了自杀危机的发生。
危机干预的方法和步骤
建议采用6步法：
第一步，确定问题的性质：从患者的角度确定和理解其所认识的问题。其中所应用的核心技术为倾听，包括同情、理解、真诚、接纳，以及尊重。
第二步，保证患者的安全：危机干预中，保证患者安全作为首要目标非常必要。简言之，即对自我或他人生理和心理危险性尽可能降到最小。
第三步，给予强有力的支持：强调与患者沟通与交流，不评价患者 的经历与感受是否值得称赞或批评，而提供机会让患者相信“这里有人确实非常关心着你”。换言之，要以积极的方式接纳所有的求助者。第四步，采用变通的应对方式：应从多种不同途径思考变通的方式来帮助患者，而非死路一条，如：环境支持是提供帮助的最佳资源，让患者知道现在或过去有哪些人在关心自己；提供积极的、建设性的思维方式，用来改变求助者对问题的看法并减轻焦虑程度。第五步，制订遏止危机的计划：计划的制订应与求助者合作，让其感到这是他自己的计划。计划应该根据患者的应对能力，着重在切实可行和系统地帮助其解决问题，如使用放松技术消除其紧张焦虑。第六步，获得求助者的承诺：即让患者复述一下计划，如“现在我们已经商讨了你计划要做什么，下一步将看您如何表达自己的愤怒或抑郁情绪。请跟我讲一下您将采取哪些行动，以保证不发脾气或不再绝望”。在结束危机干预前，医务人员应 该从患者那里得到直接的和明白的承诺。
注意事项
一般经过4～6周的危机干预，绝大多数的危机当事者会度过危机，情绪症状得以缓和，此时应及时中断干预以减少依赖。在结束阶段，应注意强化新习得的应对技巧，鼓励当事者今后将面临或遭遇类似应激或挫折时应采取的正确态度和应对方式。
预防自杀的措施
自杀预防的策略可能涉及医疗保健和一般社区人群指导两个主要方面。
医疗保健方面
具体措施为：
①改进医疗保健服务设施。
②提高精神障碍诊断识别率，如抑郁症、精神分裂症和药物滥用等。
③提高医疗工作者的意识，重视自杀预防和关注精神障碍。
④给予精神障碍患者、自杀企图者和有心理应激患者适当的治疗、随访和康复措施。
⑤抓好人群的预防和教育，包括患者及其亲属、医疗保健人员、政府决策者，以及医疗管理人员。
一般社区人群指导
作为公共卫生工作的一项重要内容，实施要点为：
①有关政策的宣传推广，如社会福利、精神卫生法规及政策的教育等。
②通过普及教育提高认识，如认识自杀预防的意义，认识贫困、失业等所致的长期心理社会应激，认识精神卫生的重要性(父母对家庭心理卫生保健的责任、融洽的人际关系、良好的学校环境和职业环境、健康的睡眠和饮食习惯、远离易致自杀的毒品)等。消除社会生活中对自杀预防和精神障碍的偏见。
③媒体在宣传报道有关自杀新闻中所应承担的责任与义务，注意避免不必要的负面影响。④重点靶人群的预防和教育，包括普通公共机构，如学校、厂矿企业、机关工作单位和社区居民等。
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