抑郁症的电抽搐治疗

1电抽搐疗法

电抽搐疗法(electric convulsive therapy，ECT)用于抑郁症的治疗已有60多年的历史。电抽搐治疗又称电休克治疗(electric shock therapy)，是以一定量的电流通过大脑，引起意识丧失和痉挛发作，从而达到治疗目的的一种方法。大量的临床研究和观察证实电抽搐治疗是一种非常有效的对症治疗方法，它能使病情迅速得到缓解，有效率可高达70％～90％。

1.1电抽搐治疗的适应证

①严重抑郁，有强烈自伤、自杀企图及行为者，以及明显自责自罪者，电抽搐治疗应是首选的治疗方法；
②拒食、违拗和紧张性木僵者；
③极度躁动冲动伤人者；
④抗抑郁药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者。

1.2电抽搐治疗的禁忌证
 
①脑器质性疾病，如颅内占位性病变、脑血管疾病、中枢神经系统炎症和外伤。其中脑肿瘤或脑动脉瘤尤应注意，因为当痉挛发作时，颅内压会突然增加，易引起脑出血、脑组织损伤或脑疝；
②心血管疾病，如冠心病、心肌梗死、高血压、心律失常、主动脉瘤及心功能不全者；
③骨关节疾病，尤其新近发生者；
④出血或不稳定的动脉瘤畸形；
⑤有视网膜脱落潜在危险的 疾病，如青光眼；
⑥急性的全身感染、发热；
⑦严重的呼吸系统疾病，严重的肝、肾疾病；
⑧利血平治疗者；
⑨老年人、儿童及孕妇。

1.3电抽搐治疗的实施方法
 
(一)电抽搐治疗前的准备

①完成详细的体格检查，包括神经系统检查。必要时进行实验室检查和辅助检查，如血常规、血生化、心电图、脑电图、胸部和脊柱摄片。
②获取治疗对象的知情同意。
③治疗前8小时停服抗癫痫药和抗焦虑药，禁食禁水4小时以上。治疗期间应用的抗精神病药、抗抑郁药或锂盐，应取最低有效剂量。
④准备好各种急救药品和器械。
⑤每次治疗前常规查生命体征，含测体温、脉搏、血压。若发现体温在37.5℃以上，或者脉搏高于l20次／分或低于50次／分，或者血压超过150／100mmH9或低于90／50mmH9时，均属禁用之列。
⑥可在治疗前l5---30分钟，予阿托品0.5～1.0mg皮下注射，以防止迷走神经过度兴奋，可使呼吸道分
泌物减少。若第一次治疗呼吸恢复不好，可在此后每次治疗前15---30分钟，予洛贝林3.0---6.0mg皮下注射。
⑦嘱患者排空大小便，取出活动义齿，解开衣带、领扣，并取下发卡或隐形眼
镜等。

(二)电抽搐治疗的具体操作方法

让患者仰卧治疗台上，四肢保持自然伸直姿势，在两肩胛间相当于胸椎中段处垫一沙枕或软垫，使脊柱适当前突。为防咬伤，应用缠有纱布的压舌板或橡胶制作的牙垫放置在上下臼齿间。用手紧托下颌，防止下颌脱位。另由2～3名助手保护患者的肩肘、髋膝关节及四肢。

(1)电极的安置：将涂有导电胶或生理盐水的电极紧密置于患者头的顶部和非优势侧颞部或双侧颞部。一般认为，采用非优势侧者副作用较小，而双侧者治疗效果较好。
(2)电量的调节：原则上以引起痉挛发作的最小量为宜。应根据不同电抽搐机的类型选择电量，如上海产电抽搐机一般用80-～120mA，通电时问2,-,3秒。如未出现痉挛发作或发作不完全 ，可能为电极接触不好或通电时间不够，应尽快在正确操作下重复治疗一次，否则，应在增加电量lomA或酌情增加通电时间情况下进行治疗。
(3)治疗次数：一般每日1次过渡到隔日l次，或起始就隔日1次，一个疗程可6---,12次。痉挛发作的分期和影响因素：痉挛发作类似癫痫大发作，可分为四期，即：潜伏期、强直期、痉挛期和恢复期。痉挛发作与否，可能与患者年龄、性别、是否服药以及既往是否接受过电抽搐治疗有关。一般年轻男性、未服镇静催眠药和／或抗癫痫药者，较易发作。
(4)痉挛后处理：痉挛停止，若呼吸恢复不好，应及时行人工呼吸。呼吸恢复后，应将患者安置在安静的室内，使患者侧卧更好，至少休息30分钟。此期间，需专人护理，观察患者生命体征和意识恢复情况；对躁动者则要防止跌伤。待患者意识清醒后，酌情起床活动、进食。

1.4电抽搐治疗的并发症及其处理

常见的并发症有头痛、恶心、呕吐、焦虑、可逆性的记忆减退、全身肌肉酸痛等，这些症状无需处理。由于肌肉的突然剧烈收缩，偶可出现关节脱位甚至骨折的并发症。脱位以下颌关节脱位为多，发生后应立即复位。骨折以4---8胸椎压缩性骨折多见，应立即处理。年龄大、治疗期间使用抗胆碱能药物的患者，较易出现程度较轻的意识障碍(可表现昼轻夜重，持续的定向障碍，可有视幻觉)和认知功能受损(如思维及反应迟钝、记忆和理解力下降)。此时，应停用电抽搐治疗。数次治疗后，个别患者可出现一过性急性脑器质性综合征反应，主要表现为记忆障碍、意识障碍，也可出现幻觉和妄想，通常在治疗终止后7"-一10天内消失。电抽搐治疗引起死亡极为罕见，多与潜在躯体疾病有关。

2改良电抽搐治疗

随着电抽搐治疗技术的改进，自20世纪50年代起，又发展了改良电抽搐治疗(modified electric convulsive therapy，改良电抽搐治疗)，目前已广泛应用于临床。改良电抽搐治疗又名无痉挛电休克治疗，即结合应用氯化琥珀酰胆碱等肌肉松弛剂，通过对神经骨骼肌接头的选择性阻断使骨骼肌松弛，致治疗中患者不出现痉挛同样能发挥治疗作用。世界上许多国家均已采用改良电抽搐治疗，部分发达国家已把改良电抽搐治疗列为法定治疗项目，取代传统电抽搐治疗。

2.1改良电抽搐治疗的适应证和禁忌证

改良电抽搐治疗的适用范围较广，因可在治疗中减轻心脏负荷，又无骨关节等方面的禁忌证及并发症，明显降低了意外等不良反应及危险性，故较易被患者和家属接受。除包括前述传统电抽搐治疗适应证的患者外，改良电抽搐治疗的适应证在抑郁症患者中还可有：
①患有明确躯体疾病又不适于应用抗抑郁药的患者；
②有骨折史，骨质疏松者；
③年老体弱患者；
④甚至部分心血管疾病者也可适用。

目前，在传统电抽搐治疗仍在使用的同时，为了减轻和避免患者治疗中出现的肌肉强直、痉挛、骨折、关节脱位等并发症，建议推广使用改良电抽搐治疗。改良电抽搐治疗的禁忌证，较传统电抽搐治疗少。

2.2改良电抽搐治疗的治疗方法
 
改良电抽搐治疗的具体方法为：在麻醉师参与下施行，治疗前予阿托品0.5mg肌肉注射，按患者年龄、体重给予1％硫喷妥钠1.o～2.5 mg／kg诱导患者入睡，待患者出现哈欠、角膜反射迟钝时，给予0.2％氯化琥珀酰胆碱(司可林)0.5～1.5mg／kg静脉注射，观察肌肉松弛程度。当腱反射消失或减弱，面部、全身出现肌纤维震颤，呼吸变浅，全身肌肉放松(一般约为给药后2分钟)时，即可通电2～3秒。观察l5角、眼周、手指、足趾的轻微抽动，持续30～40秒，为一次有效的治疗。

2.3改良电抽搐治疗的并发症及其处理
 
改良电抽搐治疗的并发症的发生率较传统电抽搐治疗低，而且程度较轻。但可出现麻醉意外、延迟性窒息、严重心律不齐，应立即给予心肺复苏。

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