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抑郁障碍的心理治疗
目前认为，对抑郁障碍患者的心理治疗可有下述效能：
①减轻和缓解心理社会应激原的抑郁症状；
②改善正在接受抗抑郁药治疗患者对服药的依从性；
③矫正抑郁障碍继发的各种不良心理社会性后果，如婚姻不睦、自卑绝望、退缩回避等；
④最大限度地使患者达到心理社会功能和职业功能的康复；
⑤协同抗抑郁药维持治疗，预防抑郁障碍的复发。
1心理治疗的概念
心理治疗，指就诊者(client)与具有合格资质的心理治疗师共同建立一种人际关系的过程。其间，双方需通过洽谈协商，共同制定能改进就诊者不适宜的观念、态度、情感、行为或环境为目标的计划，并按计划分步骤施行。换言之，心理治疗的共同特点是，特定的专业人员通过采用各种不同的心理学方法和技术，影响就诊者思维、态度、情绪和行为趋向健康的一种互动过程。最基本的技术是要求心理治疗师与患者建立言语沟通。
2心理治疗的原则
对轻度的抑郁障碍患者，选择单一心理治疗时，建议采纳下述一般原则：
①心理治疗的目标应注重当前问题，以消除当前症状为主要目的；
②在制定治疗计划时，不以改变和重塑人格作为首选目标；
③一般应该限时；
④如果患者治疗效果不完全，对症状的进一步评估也有助于计划下一步治疗措施；
⑤如果治疗6周抑郁症状无改善或治疗12周症状缓解不彻底，则需考虑重新评价和换用或联用药物治疗。
3心理治疗的种类
对于抑郁障碍患者可采用的心理治疗种类较多，常用的主要有：支持性心理治疗、动力学心理治疗、认知治疗、行为治疗、人际心理治疗、婚姻和家庭治疗等。一般而言，支持性心理治疗可适用于所有就诊对象，各类抑郁障碍患者均可采用或联用；精神动力学的短程心理治疗可用于治疗抑郁障碍的某些亚类，适应对象应有所选择；认知行为治疗方法可矫正患者的认知偏见，减轻情感症状、改善行为应对能力，并可减少抑郁障碍患者的复发；人际心理治疗主要处理抑郁障碍患者的人际问题、提高他们的社会适应能力；婚姻或家庭治疗可改善康复期抑郁障碍患者的夫妻关系和家庭关系，减少不良家庭环境对疾病复发的影响。
3.1支持性心理治疗
又称一般性心理治疗，常用的技术为：倾听、解释、指导、疏泄、保证、鼓励和支持等。具体施行时推荐下述策略：
①耐心倾听，首先是认真听取患者的自动述说，以了解病史和问题的症结；同时通过耐心倾听，也可使患者感到有人正在关心和理解他，以初步建立良好的人际接触。倾听无疑是所有心理治疗的前提。
②解释指导，倾听之后继而就应对患者有关躯体和精神问题给予合适的解释，并可开展针对性的心理卫生知识教育，对于有关不正确的知识和观念，给予适当的矫正和指导。
③导其疏泄，随之也可通过启动患者的情绪表达或疏泄，以减轻痛苦或烦恼。
④保证作用，如果患者抑郁障碍反复发作为一种慢性化过程，很容易丧失信心、对康复不抱希望。对此，通过保证作用对提高患者的信心特别重要。
⑤鼓励自助，让患者学会应用治疗过程中所学到的各种知识或技巧，调节自我心理功能，提高自我处理问题的能力。
⑥ 建立和发展社会支持系统，治疗中医师应针对患者当前的问题给予建议和指导，在增强其心理承受力的同时，帮助患者去发现和寻找各类可动用的心理社会支持源。
⑦要对效果予以阶段性评估，并根据评估结果调整实施方案。
支持性心理治疗每次需时约l5～50分钟。
3.2精神动力学治疗
精神动力学心理治疗(psychodynamic psychotherapy)是在经典的弗洛伊德精神分析治疗方式上逐步改良和发展起来的一类心理治疗方法，根据治疗时程可简单分为长程和短程两大类。目前推荐用于治疗抑郁障碍的精神动力学心理治疗主要为短程疗法。
这类疗法的共同特点是疗程短，一般每周l次，共10～20次，少数患者可达40次。在治疗结束前一般安排2～3个月的随访，其间逐步拉长会谈见面的间歇期。治疗师的主要任务是通过专业化技术帮助患者认识其抑郁障碍的潜意识内容，从而能够自我控制情感症状和异常行为，同时能更好地处理一些应激性境遇。
短程动力学心理治疗的实施要点为：
①在治疗师极少主动参与的前提下，让患者自由联想和自由畅谈；
②通过谈话中的某些具体实例去发现线索和若干问题；
③从中选择患者认可的某个需重点解决的焦点冲突；
④动用治疗性医患关系的作用来解释患者的这类内心冲突；
⑤在不依赖治疗师的条件下，通过最为简洁的手段让患者自我感悟和修通，对该问题和冲突达到新的认识，同时学会新的思考或情感表达方式。
3.3认知治疗
认知治疗(cognitive therapy)是根据认知过程必然影响情感和行为的理论假设，通过认知和行为技术来改变患者不良认知的一类心理治疗方法。
认知治疗的目标是帮助患者重建认知，矫正患者自身的系统偏见，其中包括对其个体既往生活经历和将来前途作出的种种错误解释和预测。认知治疗是一个学习过程，其间治疗医师扮演主动角色，可帮助患者澄清和矫正认知歪曲和功能失调性假设。
认知治疗的特征有：
①治疗中要求治疗师和患者均积极主动参与；
②治疗形式呈定式化、 且短程限时；
③治疗的策略是通过言语交谈与行为矫正技术相结合，来帮助患者识别、检验和改正曲解的观念，故有时又称为“认知行为治疗(CBT)”；
④强调对“此时此地”(here and now)心理和境遇问题的比较，让患者应用恰当的思考方式，使症状和不适应行为得到改善。抑郁障碍患者的认知治疗重点是减轻或消除功能失调性活动(activity of dysfunction)，同时帮助建立和支持适应性功能，鼓励患者监察内在的相关因素，即导致抑郁的想法、行为和情感。
认知治疗的方法较多，具体实施中，可供选用的认知矫正技术推荐下述5种：
①识别自动性想法，治疗师可用提问、想象和角色扮演等技术让患者学会识别自动想法，尤其是识别出那些在激怒、悲观和抑郁情绪之前出现的特殊想法。
②识别认知错误和逻辑错误，注意听取和记录患者的自动性想法和“口头禅”(如我应该、必须等)，然后采用诘难式或逻辑式提问，帮助患者归纳和总结出一般规律，建立恰当或合理的认知思维方式。
③真实性检验，让患者将自己的自动想法当成一种假设在现实生活中去调查或验证，也可通过角色扮演去受到启迪和领悟，结果患者可能发现，现实生活中他的这些消极认知或想法在绝大多数情况下是与实际不相符合的。
④去除注意或转移注意力，让患者学会放松、呼吸训练控制及坚持不回避原则，同时尝试着用积极的语言暗示等来替代原先的消极认知和想法，逐步克服“自己是人们注意的中心”这种想法。
⑤监察苦闷或焦虑水平(焦虑处置训练)，这是认知治疗的一项常用技术，即鼓励患者自我监察和记录焦虑或苦闷的情绪，帮助其认识情绪波动的特点，以增强自信心。
认知治疗的疗程，门诊一般为15～20次治疗性会谈，每次40～60分钟，持续约l2周。住院 患者认知治疗的方法与门诊患者有所不同，虽然也是l5～20次治疗性会谈，但为每天1次，故疗程一般为3～4周，出院后再随访3～4个月(每1～2周会谈1次)。
3.4行为治疗
行为治疗(behavior therapy)是应用实验和操作条件反射原理来认识和处理临床问题的一类治疗方法。
行为治疗的特征，即：
①针对现实目标，强调解决具体问题，也使患者积极面向未来；
②主要从行为观察上，需对患者的病理心理及有关功能障碍质量和总体水平进行检查确认，并分析有关影响行为的环境因素；
③据此确定旨在改善患者适应功能的操作化目标；
④制订分步骤完成的行为干预措施和治疗方案。
行为治疗常用的干预技术，包括：
①要求患者坚持写日记，每天记录情感和活动情况，包括日常生活起居、想法、做了何事、见到何人等；②增加一般性活动水平，尤其是娱乐活动；
③减少或处理不愉快的事件和活动；
④建立新的自我强化方式；
⑤放松或松弛练习；
⑥提高社交技巧；
⑦合理安排和计划时间；
⑧认知技巧的训练。
行为治疗常用的方法有3种可供选择。
一是自控学习疗法，包括:
①监察自我，要求逐步达到支配并增加有积极意义的活动；
②评估自我表现，学会制定切合实际的目标；
③分析自我行为，学会能比较正确地认识成功和失败的原因；
④强化自我表现，学会提高和维持有积极意义活动的水平。
二是社会学习疗法，内容有：
①家庭内的观察；
②监察记录每天的情绪和活动；
③增加做一些高兴的事；
④环境干预和改变环境，改变某些行为的后果；
⑤示范和自信心训练；
⑥制定目标以增加社会活动；
⑦放松训练；
⑧合理安排作息时间；
⑨结合认知技术，如中断和监察不合理想法，注意取得的进步，以及强化积极的自我赞赏性想法等。
三是社交技巧训练，具体为：
①基本技巧训练，如告诉患者哪些是好的自信，哪些是不好的自信，以及如何进行交谈等技巧；
②社交性感觉训练，让患者学习感受有关人际交往的过程和谈话的线索；
③实际操作练习，在自然场合下应用所学到的社交技巧来实践；
④自我表现的评估和强化，训练患者更积极地评估和强化自己的言行。
3.5人际心理治疗
人际心理治疗(interpersonal psychotherapy，IPT)是一种为期3～4个月的短程心理治疗方法。影响抑郁障碍患者常见的人际问题有：
①不正常的悲伤反应；
②人际角色的困扰；
③角 色转换的不适应；
④良好人际关系的缺乏。
一般而言，抑郁障碍患者伴有社交回避或隔离的，较不伴有此类现象的患者病情更为严重。人际心理治疗的目的，主要在于改善抑郁障碍患者的人际交往功能，适用于门诊就诊的轻至中度的抑郁障碍患者。人际心理治疗就是强调人际关系和社会因素在抑郁障碍患者中的作用，打断和遏止抑郁障碍发生与人际关系低下之间的恶性循环，从而达到改善病程和预后的治疗目的。
人际心理治疗的技术，可归纳为：
①询问技巧的要求，可应用直接或间接提问方式收集患者症状及问题等有关资料。交谈中要注意询问的语气宜自然而温和；提问方式应循序渐进，可先间接迂回地提一般性问题，然后对部分重要信息予直接或针对性提问。
②鼓励情感疏泄，可帮助患者认识和接纳痛苦感，鼓励其表达出被压抑的情感，学会应用积极的情感和处理人际关系。
③使用澄清技巧，在治疗性会谈中，心理治疗师适当地复述患者已讲述的内容并作必要的反馈，有利于澄清一些问题，并可帮助患者疏泄被压抑的情感，而且还可引起患者的情感共鸣，进一步增进患者对治疗师的信任。
④沟通和交往分析，让患者了解人际交往中言语或非言语沟通方式的不恰当之处，帮助其学会新的有效沟通方式建立和促进人际关系，如社交技巧训练技术的应用。
⑤改变行为的技术，该技术的应用旨在帮助患者解决一般生活问题，让其学会在遇到问题时应如何着手解决。也可应用角色扮演技术来检查和了解患者与他人的关系，或应用家庭行为作业来训练患者获得新的社交技巧，有利于与他人建立正常社会交往。
3.6婚姻家庭治疗
婚姻治疗(marital therapy)亦称夫妻治疗(couple therapy)，是以一对夫妻为治疗对象，侧重夫妻关系及婚姻问题处理的一类治疗方法。家庭治疗(family therapy)则是以家庭为基本单元，家庭成员(父母、子女等)共同参与作为治疗对象的一类治疗方式。近10多年来业已证实，这两类方法对抑郁障碍患者均有缓解症状及预防复发的效能。
婚姻治疗的目的是帮助夫妻双方认识对方的长处，侧重夫妻间的相互作用。在夫妻之间可允许在个别问题上存有分歧，但在决策和主要问题上应尽量取得一致。有关社会调查及临床观察表明，婚姻治疗的开展是基于以下理由：
①大约20％的已婚夫妇有心理困惑与苦恼；
②其中，有一半以上至少有一方患有抑郁障碍；
③婚姻冲突或破裂是常见的诱发抑郁障碍的应激性生活事件；
④婚姻不和谐在抑郁障碍缓解后仍可持续存在；
⑤在抑郁障碍复发与复燃前常有婚姻不和谐或婚姻破裂等心理社会因素。
婚姻治疗技术有许多，如：
①简单的咨询指导；
②行为强化或协议处理；
③精神动力学技术，侧重夫妻相互作用的潜意识内容(如丈夫习惯于批评妻子可能是因为他缺乏自信)。
总之，目前用于抑郁障碍的婚姻治疗主要作为康复期的心理社会干预手段，对预防抑郁障碍的复发可有较好的效果。家庭治疗是基于系统论观点来解释和处理家庭成员间相互作用问题的一类心理治疗方法。其目的在于改善患者的心理适应功能，提高家庭和婚姻生活的满意度。治疗中主要是澄清和改变患者的期望值，以及改善家庭成员间相互作用的方式。过去用于抑郁障碍患者的家庭治疗，就是让患者认识到这一作用过程，以及重组现存的家庭系统，从而达到减轻情绪症状。但使用这类方法的弊端是：一旦在系统水平上处理问题失败，往往会导致部分家庭成员的苦恼等不良应激反应。
近年来新发展的家庭治疗强调重要人际关系中的冲突会影响患者症状的持续或恶化。因此，对有家庭问题或婚姻矛盾的抑郁障碍患者，家庭治疗可侧重训练其解决问题的能力和应对处理应激的能力。
心理治疗方法的选用
心理治疗师首先应根据抑郁障碍患者的病情严重程度及有关临床资料，确定选用药物治疗、电痉挛治疗，还是心理治疗，或者是其中二者兼而有之。作为抑郁障碍急性期的单一治疗，心理治疗的目的与药物治疗相同，都是为了消除抑郁症状和重建正常的社会和职业功能。对于未达到严重程度的抑郁障碍患者可考虑在急性期单一使用心理治疗。
根据临床经验，以下几种情况比较适用心理治疗：
①患者自愿首选心理治疗或坚决排斥躯体治疗者；
②有明显抗抑郁药的使用禁忌；
③有明显的心理社会源导致抑郁的证据。
一旦确定以心理治疗为主或药物治疗疗效较差改用心理治疗时，治疗师可根据患者的具体情况和自己的
擅长，选用合适的心理治疗方法。
人际心理治疗
最近与家庭成员或他人发生争执或不和；社交或交往方面的问题；近来发生角色转换或生活改变；不正常的悲伤反应；需要低到中度的提示或指导；对环境改变有效果者(建立可能的支持性社会关系) 必须注意，与药物治疗一样，若首选单一心理治疗，则建议临床医生需监测和评估患者的症状反应。如果心理治疗6周后毫无疗效，或12周后症状缓解不完全，则建议联用药物治疗。因此，需在单一心理治疗的第6周和第12周分别对有关抑郁症状进行复查评估，以判断治疗效果。
维持治疗期中的心理治疗
维持治疗的目的是减少抑郁障碍复发的危险性。维持治疗中心理治疗的目的，基本与药物治疗一致，即旨在让患者保持无抑郁状态，减少和消除抑郁障碍产生波动的持续因素，对症状不稳定的患者有助于预防复发。如果急性期药物治疗有效，可在药物维持治疗同时，加用能改善心理社会功能的心理治疗。另外，如果单一抗抑郁药物治疗对症状或心理社会康复仅有部分疗效，则在持续或维持阶段一些患者可受益于那些有目标定向的心理治疗。然而，维持治疗中一般不主张将心理治疗作为预防复发的单一手段，除非患者由于一些特殊原因不得不避免药物治疗时。
有关抑郁障碍复发率的研究，结果提示，仅在急性期接受认知治疗有效的患者，其年复发率在40％～60％。相比之下，接受8个月维持阶段认知治疗有效的患者，随访l年复发率仅为23％。类似研究也显示，对认知治疗有效的患者，再继续维持8个月每2周1次或每月l次的认知治疗，复发率进一步降低为19％。有关维持阶段心理治疗的最佳疗程和患者最佳就诊频度，尽管目前尚无肯定的研究结论，但一般认为，作为药物辅助手段，心理治疗疗程通常是每月1～3次，8个月共20次左右。以维持期人际心理治疗为例，一般在患者的急性期治疗超过8周后，再进行l6次治疗。一旦人际心理治疗终止，临床医生仍需加强与患者的联系，每2～3个月随访一次，评价症状和药物不良反应直到药物治疗终止。
总之，维持期推荐开展有效的心理治疗，无疑可以解决抑郁障碍患者诸多的心理社会问题。
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