三环类抗抑郁药详细介绍

三环类抗抑郁药又可再分为叔胺类如咪帕明(Imipramine)、阿米替林(Amitriptyline)、多塞平(Doxepin)和仲胺类，后者多为叔胺类去甲基代谢物，如去甲丙米嗪(Desipramine，地昔帕明)、去甲替林(Nortriptyline)。马普替林(Maprotiline)属四环类，但其药理性质与TCAs相似 。

(1)代谢及药理作用：TCAs类口服吸收快，血药浓度2～8h达峰值，约90％与血浆蛋白结合，通过羟基化和去甲基代谢，大部分经尿排出，tl／2平均30-一48h，达稳态时间为5～14天。三环类抗抑郁药的主要药理作用为突触前摄取抑制，使突触间隙NE和5-HT含量升高从而达到治疗目的。突触后a1、H1、M-受体阻断，导致低血压、镇静和口干、便秘等不良反应。

(2)适应证：各种类型及不同严重程度的抑郁障碍。氯米帕明可用于治疗强迫症。

(3)禁忌证：①严重心、肝、肾病；②癫痫；③急性闭角型青光眼；④12岁以下儿童，孕妇 ，前列腺肥大慎用；⑤TCAs过敏者；⑥禁与MAOIs联用。

(4)用法和剂量：TCAs治疗指数低，剂量受镇静、抗胆碱能和心血管不良反应限制。一般为50～250mg／d，剂量缓慢递增，分次服。减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过度，引起失眠、焦虑、易激惹、胃肠道症状、抽动等症状。

(5)不良反应：主要有：①中枢神经系统：过度镇静，记忆力减退，转为躁狂发作；②心血管：体位性低血压，心动过速，传导阻滞；③抗胆碱能：口干，视物模糊，便秘，排尿困难；④过量反应：TCAs服用超过一天剂量的10倍时就有致命性危险，心律失常是最常见的致死原因。

(6)药物相互作用：

①药效动力学的相互作用：药效的相互作用是指一种药物的临床作用影响另一种药物的临床作用，常见的是两种药物的作用叠加导致不良事件。如TCA与MAOl一起合用时的相互作用就可能致命；TCA与抗精神病药或苯二氮革类药物合用时会增加镇静作用；TCAs与奎尼丁都有奎尼丁样作用，两种药物对心脏的传导系统都有阻滞作用，故其作用有叠加效应。
另外，奎尼丁对细胞色素P450 2D6有抑制作用，增加TCAs的浓度，会进一步加重上述不良反应。

②药代动力学相互作用：药代动力学相互作用中的一种类型是酶抑制作用，多种药物能够阻断TCAs的代谢途径，导致较高的和潜在的毒副反应危险发生。尤其是地昔帕明通过细胞色素P4502D6酶代谢，抑制2D6酶可以使地昔帕明的血浆浓度达到很高的水平而引发毒性反应。SSRIs(如氟西汀、帕罗西丁)、安非他酮和一些抗精神病药等可以抑制2D6酶，正常剂量的氟西汀和帕罗西汀可以将地昔帕明及其代谢产物的浓度提高3～4倍之多。另一种类型是酶诱导作用，这种相互作用的结果是使该药临床作用明显下降。巴比妥类药和卡马西平可以诱导3A4酶，当3A4酶被诱导时，3A4酶就成为地昔帕明和其他TCAs的重要代谢途径。因此，在与巴比妥类药合并使用时 ，地昔帕明很难达到有效血药浓度。③酒精与TCAs有着比较复杂的相互作用，一次大量饮酒可以降低首过代谢，引起TCAs血药水平的升高。因为TCAs过量常常与饮酒有关，二者一起被摄人体内，产生相互竞争作用，从而造成体内血药浓度升高。但是长期饮酒，可以诱导肝酶产生而使体内TcAs血药水平降低。

摘自《抑郁障碍防治指南》，中华抑郁症网略有修改，欲看原文可至当当网等网上书店购买。

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