有些抑郁症治疗起来很棘手，好在我们的医学家们也积累了越来越多的经验，尤其是循证医学的出现，各种疾病治疗指南的出版，使我们年轻医生也能像老专家一样给予患者很规范的治疗。对于难治性抑郁症，我前面已经讲了很多治疗方法和具体用药知识，今天再补充一点儿内容：两种抗抑郁药的联用。

现在的治疗指南不主张相同种类的抗抑郁药联用。有医生喜欢给患者白天开氟西汀、晚上用帕罗西汀或氟伏沙明，理由可能是晚上服用帕罗西汀或氟伏沙明可以改善睡眠。但因为他们都是5-HT再摄取抑制剂，抗抑郁的作用机理是一样的，不推荐这样治疗。如果单用一种抗抑郁药治疗效果不好，可以考虑联合应用不同作用机制的抗抑郁药，很可能会跟我们一个惊喜。

下面是比较常见的2个联用方案:

一、SSRI与其他抗抑郁药联用。

1.联用曲唑酮，曲唑酮单用时，抗抑郁效果并不强，但改善睡眠效果值得肯定，可以放在晚上服用，既可能增加SSRI的疗效，又能改善睡眠，比用帕罗西汀等更合理。

2.联用SNRI，代表药有文拉法辛和度洛西汀，联合应用时，剂量通常小一些。对部分难治性抑郁症患者有效。

3.联用NaSSA，代表药是米氮平，也是有明显的镇静作用，由于药理机制的特殊性，部分患者服用半粒时嗜睡明显，增加到一粒的时候嗜睡的情况反倒减轻。

4.联用安非他酮，单用SSRI治疗无效的患者，联合应用安非他酮治疗已经是一种普遍的治疗策略，而且比联用我们上次文章中提到的丁螺环酮有更好的难受性，更容易被接受。

二、SNRI与NaSSA联用。

SNRI类药物，比如文拉法辛、度洛西汀，影响的神经递质更多，理论上作用谱更广，也有一些研究认为在某些方面比SSRI效果更好。由它来代替SSRI与米氮平联用，会不会获得更好的效果呢？比如在应用文拉法辛治疗效果不理想的时候，可以每天晚上加用米氮平15mg-30mg，如果疗效仍不理想，又没有明显的副反应，可以继续增加到每晚45mg，这种方案的有效性也已经有了很多证据的支持。

至于其他抗抑郁药之间的联用，则更加需要慎重。尤其是尽量不要和MAIOs类（如吗氯贝胺）、三环类抗抑郁药（如多塞平、阿米替林、氯米帕明等）联用，如果为了改善睡眠用多塞平等药物，一定要注意剂量，并密切观察。至于联合中医治疗的问题，目前令人信服的证据还不多，有待进一步的研究。

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