识别诊断和治疗抑郁病

临床会谈是躯体病人伴有可疑抑郁障碍的诊断的基础。使病人放松后，并问几个开放性问题(例如，“今天感觉怎么样？”)。会谈者采集完整的病史，然后作一些特异性的询问和规范的筛选是有用的。在核心部分中，参看关于临床会谈的一般指南。
有助于内科病人抑郁障碍诊断的临床特点如下：

抑郁障碍/躁狂/轻躁狂的家族史
自杀/自杀企图的家族史
既往的抑郁发作/过去对抗抑郁剂反应
既往的躁狂或轻躁狂发作
既往的自杀企图
酒精中毒或酒精滥用史和/或物质滥用障碍
抑郁症状的季节性变化和/或昼夜的变化均与内科疾病不平行
自责、自罪、精神病症状（妄想）、自杀观念

筛选工具可辅助临床会谈或在临床会谈之前使用。表3.1列举了专门设计用来发现抑郁障碍的工具。请注意，并不是所有的筛查量表已把英文翻译成其他语言，或适用于其他文化背景。决不能单用筛查量表作为诊断的决定标准，根据相关的特定内科疾病的症状（而不是抑郁障碍），可能需要调整分数
。
诊断的障碍

开放性的医患关系，对抑郁障碍的迅速发现和治疗相当重要。在会谈和病史采集过程中，意识到下面的潜在混淆因素是十分重要的：

内科症状学：如第二章所述，存在严重的内科疾病能够使抑郁障碍变得模糊不清，由于许多症状（例如：疲乏厌食）在这两种疾病中都常见。

否认：可能因为害怕影响药物治疗，躯体疾病患者可能不愿意暴露其抑郁心境。相反地，躯体疾病引发的否认机制可以导致对心理症状的否认或压抑。当陪伴者或家庭成员要求达到乐观的气氛，并且轻描淡写症状时，否认尤其可能出现。当病人试着去讨论讲述抑郁心境的时候，家庭成员及医务人员不应打断病人或否认和淡化病人的症状。

躯体化：有些病人可能否认抑郁心境，而用躯体术语来叙说他们的障碍。在不愿充分表达精神痛苦的文化和社会群体中，这是比较普遍的。

心照不宣的串通：在讨论抑郁症状时可能会发生不舒服、有耻辱感、或者浪费时间这些情况。甚至当抑郁症状已被识别时他们可能将其淡化，而代之集中精力于内科疾病。

为了明确抑郁症状与治疗躯体疾病的药物无关，搜集病人的用药史是必要的。这涉及到决定个体是否以前出现过药物诱发的抑郁发作。目前病人是正在服用新药，或近来调整常规药物剂量。询问病人那些可能认为不重要的药物的使用情况（如避孕药丸及滴眼液）也是必要的，以及可引起类抑郁症状副作用的药物，如镇静催眠药物。

为了排除躯体疾病是抑郁症的原因，应进行全面的医学评定。实验室检查，包括血药浓度（涉及到药物可利用性的浓度）是有用的。

我们要牢记，一旦识别出和认可抑郁障碍，治疗是比较容易的，并且，通过恰当的治疗经常可减少伴发内科疾病的症状。

治疗的选择

在初级保健医师的工作中，抑郁障碍常能得到成功的处理，但有些病人要求专家咨询或安排专家诊治。在治疗的早期阶段，要花额外的时间用来诊断以及要向病人和家属进行宣教，但用长远目光看能节省时间，并且让有关人都能得到安慰及保证。

一旦诊断抑郁障碍，治疗的主要目标是减少症状、减少残疾和痛苦，以及从好的方面影响内科疾病的自然病程。可能的话，应首先运用成功的可能性最大、副反应风险最小的治疗和干预措施。

药物治疗

抗抑郁剂可能对任何的抑郁障碍都有效，尽管区分抑郁障碍的类型也很重要；这是因为在治疗上有一定程度的区别。考虑到抗抑郁剂同用于治疗内科疾病药物间可能的相互作用也是很重要的。（见表3.2和本单元第二部分）

如果认为某种药物或药物间相互作用引起了抑郁症状，这种症状可通过简单的停药就能解决。应该权衡继续服药的益处和继续用药的潜在危险及毒性来决定是否停药。同时也要考虑，选择治疗可能的有效性和并发症及初级保健医生同精神科医师之间的亲密的相互关系。

如果在停药后抑郁障碍能缓解，但是选择的药对于躯体疾病的治疗明显不如原来的药物，则要再一次重新使用原来的药物。如果因为无法进行有效的药物选择而不能换药，那么，除治疗躯体疾病的药外，加用一种抗抑郁剂是可行的。

如果抗抑郁剂必须停掉，剂量应在至少一个月内减完；因为突然停药可导致抑郁症状或抑郁障碍的复发。SSRIs(Bloch等,1995; Koopowitz和Berk,1995), MAOIs(Halle和Dilsaver,1993)、TCAs (Ceccherini-Nelli等, 1993) 停药可伴发流感症状，精力下降、

厌食、头痛、意识混乱、晕眩、感觉异常及轻躁狂特征。其他精神活性药物包括苯丙胺(Abramovitz和Aaron, 1984)和抗胆碱药(Keshavan等,1985) 停用后，也可产生心境障碍。详见第一单元核心部分。


细胞色素酶P450系统的作用
对涉及诱导或抑制肝脏的药物代谢酶的相互作用，诸如细胞色素酶P450系统，已提高了认识，对此，临床医师应努力熟悉(Nemeroff等,1996)。

在药物氧化代谢中，细胞色素P450酶家族起着重要作用。SSRIs和其他药物在不同程度上抑制了P450酶系统的成员；除此之外,5%到6%的高加索人缺少CYP2D6同工酶（所谓的缺少代谢者）。因此，由于它们对肝脏代谢的影响，可能发生一些药物与药物间的相互作用（见表3.3）。

非药物治疗

当药物治疗对病人有特殊损害时，下面的治疗可能有用。

认知行为或人际间疗法

主要用于轻度、非双相的、非精神病性的、非忧郁性的抑郁症状和非自杀性抑郁障碍的病人(Scott,1996)，可单独使用或结合生物学干预使用。

部分睡眠剥夺

对40%-60%的抑郁病人有效，尤其对于那些有显著的昼夜变化的抑郁或重要症状（即早晨加重）者。这种疗法要求病人凌晨1：30至2：30之间起床，保持清醒直到晚上10点。每周两次，至少4-6次，这种治疗可被病人很好地耐受；可单独使用或结合药物治疗。(Goodwin和 Jamison, 1990; Kuhs和Tolle, 1997)。

当抑郁障碍呈现秋冬季节性（季节性情感障碍），可用光线疗法；也可以结合抗抑郁药物。可利用光线疗法的标准方案(Rosenthal等1984;Terman等，1989;Wetteberg,1994)。

当病人的一般状况及心血管状况对短暂麻醉剂和肌松剂无禁忌症时，ECT可取得成功效果(Goodwin和Jamison, 1990)。
社会支持
尽管社会支持常被评定为是一个必要的常规，但在现实中，在疾病的各个时期需要的支持类型和范围都在变化(Cassell, 1979)。对早期的病人可能需要安慰是最好的。以后，他们也许需更多的特定教育和支持的技术。错误的做法，甚至是在错误时刻的微小的评论，都可以破坏一直被认为很满意的支持行为。例如，一名医生称对全部问题的一小部分声称“不能帮助”，这个病人可能感到医生说一点也不能帮助他。

良好的医术

尽管医学科学提供关于生物学及相关的信息，好的医疗艺术需要评估病人对疾病从情感上和心理上的意义的理解（例如，现实的和象征性的损失）、病人应付能力的大小及相关因素。

为了帮助病人说出疾病以及伴发的抑郁症状，医生应首先鼓励病人宣泄情感，然后本着减少沮丧、鼓励控制、并说出特定的引起抑郁的因素之方向，重新整理出疾病的重要性。甚至，轻微的抑郁症状能通过抗抑郁药物及联合应用药物、心理和社会干预来取得疗效。

初级保健医师，尤其是认识病人及其家庭成员者，在同抑郁病人组成联盟方面有很大的优势。并能帮助他/她克服疾病所固有的严重的依从性障碍，这包括悲观、缺少动机、精力下降、罪恶感及社会隔离。

随着国家设施的数量的增长，与精神病学机构的联系成为可能。当利用这种联系时，求助的原因是不同的。包括诊断、治疗建议及可能的转诊。一个负责的联络机构对于安排医生有很大帮助，一旦作出精神科转诊的决定，快速采取措施应成为常规。联络精神病学家应进行综合的评定，包括采集精神病史及精神检查。同转诊的医生及其他相关机构的联系是很重要的。在适当和需要时，联络的精神病学家应对病人进行随访。完善咨询服务项目还应包括多学科的教育和人员支持并对转诊进行审查。