抑郁障碍的治疗法(二)

治疗的三个阶段

如同在第2章讨论一样，近来的文献综述提示，在很多情况下，抑郁障碍是再发的，因此抑郁障碍的治疗已被视为三个阶段---急性、持续、维持（或预防）---常常分界不清.

急性治疗阶段

急性治疗阶段从治疗开始到症状的完全缓解。一般来说，假如某种抗抑郁剂开始治疗病人，症状有一定轻度的缓解始于充分剂量治疗的1-2周后。一部分疗效（即症状减少40%-50%）应发生在第4-6周，而且药物的充分治疗反应即症状完全或几乎完全缓解（恢复或缓解）通常是在第10周到第12周。

急性治疗的目标

急性治疗阶段的主要目标是减少（最终完全缓解）抑郁症状，使病人恢复到病前功能水平。这阶段为长期治疗打好基础，也是重要考虑的问题，因为病人有高度复发风险，通常需长时间治疗，有时是无限期的治疗。考虑到长期治疗的可能性，临床医师通常试图选择长期副作用较少的，并且剂量服用 方便的抗抑郁剂。

治疗选择

为了减少患病率和病死率，以及尽量减少未治疗抑郁病对病人生活造成的长期影响（即家庭关系破裂和癌症）。重要的是，尽可能快地获得症状缓解。另外，现在有证据提示，长期未经急性阶段的临床治疗对病人的依从性和最终的治疗的抑郁症和长期预后差有联系（NIMH/NIH共同发起的会议声明,1985）。

因此，建议医师选择疗效明确的治疗，并密切监测病人，以评定治疗反应。因此，当治疗无效时，能够立即作出改变。如在本章以前所述，抗抑郁剂治疗对绝大部分中到重度抑郁发作的病人来说，是最好的选择(Elkin等，1989）。假如病人无服药禁忌，并且没有使药物治疗产生危险的躯体疾病，对轻度抑郁症病人来说，抗抑郁剂治疗或正规心理治疗是一种可行的选择方法。

假如病人或一级亲属以前对某种抗抑郁剂疗效好，建议开始用那种药物治疗。当不是这种情况时，治疗的开始应启用那些可能有助于短期和长期依从性的药物。

医学处理

急性阶段的临床治疗对病人的依从性和最终的良好结局很重要。在这阶段，医师必须和病人、家属建立信任的治疗性的关系，提供良好的病人/家属教育，并且协商可被病人和家属接受的治疗计划。所有这些临床治疗的重要方面都将在本章的后部分加以讨论。这部分将是针对开始治疗和监测抗抑郁剂的特定原则，因为对绝大部分中到重度抑郁病病人，这是优选的处理。

流程图为抗抑郁剂的急性阶段治疗提供了指南。一旦开始治疗，病人应每隔1-2周监测一次，一旦出现严重的抑郁或病人需要三环类抗抑郁剂的剂量调节时，就需要频繁的监测。

4-6周时的评价：虽然有些病人的起效可能更早些，但是，在判定疗效前，必须要过3-4周（Parker和Hadzi-avlovic,1996）。

假如在四周之内，没有出现明显的令人信服的效果，首先要问的问题是，病人是否按处方服药。不依从治疗是无疗效的主要原因之一。不依从的主要原因是，治疗与病人的疾病概念不一致。假如这种情况发生，治疗必须重新开始（见临床治疗部分）
假如病人已按处方服药，下一个问题是，剂量是否足够，有些病人的剂量需要调节到推荐剂量的上限。
假如充分治疗剂量无效，应考虑合并疾病或其他诊断。物质滥用或潜在的躯体疾病也应考虑是抑郁症的常见原因。
假如诊断、依从性和适当的治疗已经肯定，医师应考虑换药或合并药物治疗。
当在第6周时，有部分疗效或无效，初级保健医师可能希望咨询专家有关换药或合并用药事宜。

因为病人对不同药物治疗反应不一样，所以临床医师可能在同一类药物不同生化特征的药物间（假如耐受性好）换药或换成不同类的药物。

另一种办法，碳酸锂的加强效应需要考虑。数个临床控制试验提示，当碳酸锂加到抗抑郁剂之时，50%-60%的病人临床快速改善(Kaplan 和Sadock,1995)。

当持续症状主要是认知症状，而不是植物神经症状时，临床医师可能希望继续治疗6周，然后考虑加用正规心理治疗。
应该注意的是，对精神病性抑郁的病人，开始治疗可能就需要合并神经阻滞剂和抗抑郁剂或者建议运用ECT。

正规心理治疗

假如单独运用正规心理治疗开始急性治疗，而且6周无效，或12周时仅部分有效，临床经验和药物治疗的有效证据提示，应采取抗抑郁剂治疗。

继续/维持治疗阶段

继续治疗阶段始于症状的完全或几乎完全缓解时，而通常持续4至9个月。在这个阶段治疗的理论基础是，药物抑制了抑郁症状，而没有马上矫正病理异常。因此，继续治疗的目标是，预防复发，即在某次抑郁发作之内又出现症状。

维持治疗在另一方面，要预防再发，即抑郁症的又一次新的发作。维持治疗开始于继续治疗之后（约在第4至第9个月），并且依赖于对再发的危险性和疾病严重度的估计，维持时间长短不一。这将在本章的后面加以详细讨论。

继续治疗的指征

有关继续治疗的重要性和疗效方面的充分证据提示，所有病人，不管是否有残留的心理社会问题，都应在缓解期后继续接受同种药物相同剂量治疗4至9个月。连续使用抗抑郁剂治疗也可能运用于ECT急性治疗之后。

在心理治疗的急性反应之后。仅有少量证据支持继续单用心理治疗的有用性。然而，从逻辑上讲，心理治疗改善心理社会功能，可能对那些有治疗反应并且继续接受药物治疗的部分病人有益。

维持治疗的适应症

抑郁障碍对很多病人来说是再发性的疾病，因为再次新的发作，都显著增加了发病率和潜在的病死率，所以当今的趋势主要为复发高危的病人提供长期维持治疗（预防治疗）。长期维持治疗通常指5年或更长的时间；很多病人是无期限的，也许是终生治疗。

维持治疗的指征列于表5.3中。维持治疗强烈推荐用于双相障碍病人。另外，那些有过3次或以上重性抑郁发作的病人再一次发作的风险达90%，长期预防也强烈地加以推荐。

影响开始维持治疗决定的其他临床问题包括：前几次发作的间期、发作的严重度、前几次发作的自杀的风险、与发作相关的残疾的程度、发病的急性程度、抑郁症的家族史以及病人的偏好。假如病人感到长期治疗是持续患病的标志，以及担心永远依赖于药物，临床医师基于病人特定的可能再发的病程，应努力教育病人。假如病人拒绝接受，预防治疗可能延迟。但是当医师在没有维持治疗的情况下同意照看抑郁障碍再发的病人，医师也必须考虑他们自己的立场和处境。

维持抗抑郁剂的选择和剂量

短期依从的重要因素对长期依从性也有同样（如果不是更大）的影响。理想地，这些因素（包括可耐受的副反应以及使用的方便性）在急性治疗时就要考虑，因此，可以用已成功治疗的相同药物来维持治疗抑郁发作患者。长期治疗特别麻烦的副作用有体重增加和镇静。因为长期治疗的无症状的病人偶尔会漏服药物，所以较长半衰期的药物有预防症状冒出的优点（假如2、3次剂量漏服）（如在周末旅行中）。

在1992年Kupfer等证实了长期维持治疗在预防抑郁障碍发作方面的有效性。Kupfer研究的一个独特特征是，病人服用充分剂量的丙咪嗪；与之不同的是早期研究，病人接受较低的维持治疗剂量而没有疗效（图5.3），另一个研究是Montgomery等（1988）所做，提示1年时充分剂量的氟西汀预防复发的疗效（图5.4）。这提示SSRIs可以达到预防的效果，这种通常有些副反应的药物，有助于长时间治疗的依从性。

在药物治疗症状改善之后，那些继续存在心理社会问题的病人（即婚姻、职业、学校、人际间）可能从针对残留心理社会困难的心理治疗中获益。单独维持心理治疗---定义为至少每月一个阶段----并没有预防复发的效果，虽然它可能延迟下次发作(Frank等,1990)。


症状冒出（Symptom Breakthrough）

在持续/维持治疗中，约10%至20%的病人报告有抑郁症状。没有完全缓解，出现残留症状，强烈地提示复发的倾向性，药物应当继续使用(Paykel等,1995)，在绝大多数情况下，症状冒出是短暂的、轻度的、自限的。需要的仅仅是支持和随访。但是假如症状冒出是严重的或时间延长，抗抑郁剂的治疗应当再评价。如患者接受的药物治疗效应与血浓度相关且治疗窗狭窄，那么应该检查血药浓度。

在后一种情况下，症状可能是由于中毒的结果，而不是缺乏疗效的后果。假如不是这种情况，并且假如病人没有接受最大治疗剂量，那么，临床医师可能选择向上加量。假如高剂量有效，就应该维持直到治疗终止。假如剂量调节失败，或者假如病人已经接受最大剂量，则合并用药或换药应加以考虑。此时，临床医师可能想咨询专家。

中断治疗

基于以上所述的标准，临床医师可能在维持治疗6-9个月之后，建议选择中断治疗（对那些单次发作无生命威胁的病人），或者在再发或威胁生命的疾病很久以后才中断治疗。病人必须明确地参加这个决定。假如他/她不愿中断治疗，可以继续进行3至6个月，但是医生和病人应讨论病人的顾虑。

假如病人已经接受治疗剂量的抗抑郁剂3个月或更长，停药应在8-12周内逐渐停完。突然中断三环类抗抑郁剂可能引起失眠、疼痛、恶心或抑郁再次发作。

假如在调节剂量时或停药之后的很短时间，抑郁症状又重新出现，这通常意味着，抑郁发作还没有到达尽头，充分治疗剂量应予恢复。然而，重要的是要区分抑郁症状的再现和病人对治疗中断的暂时的担心或焦虑。医师的记录或病人使用的自评严重度的工具可能有助于澄清这个问题。

一旦终断药物治疗，应鼓励病人把任何再发的症状报告给医师。假如新的发作开始，通常不会早于药物中断的16-20周后((Prien和 Kupfer,1986)。及时地推荐使用成功治疗上次发作的药物，来治疗新的一次发作。关于再发的病人教育以及医师的随访，在临床处理的下一部分作更详细地讨论。

临床处理

临床处理是抑郁障碍病人治疗的基础。尽管已证实治疗的有效性，但是，假如病人不能或不愿依从治疗，假如医师没有连续地评定病人对治疗的反应，而且在必要时也没有改变治疗计划，治疗也不会成功。

在临床管理中，必须要克服一些影响成功治疗的因素。取决于病人个体的影响因素可能包括：

因为社会的歧视或误解，如把抑郁症当作性格虚弱，或是上帝的惩罚，或是永久丧失个人理智的标志；病人（有时还有家属）抵制诊断。
可能使依从和治疗计划变得困难的抑郁障碍的症状-----无助感、昏睡、缺乏动机、退缩。
与药物和心理治疗相关的治疗效果起效的延迟性。
对抗抑郁剂副作用的误解（如相信这些药物会成瘾或改变思维）

所有这些影响成功治疗的潜在的障碍是真正的依从性障碍， 歧视、抵抗诊断、对疾病及其治疗的误解以及抑郁症状（如无助感、注意困难）这些都威胁病人的意愿和依从治疗的能力。药物的副作用和麻烦的剂量服法也是妨碍依从性的主要障碍。许多研究已经证实，总体上，病人明显不依从治疗。对心境障碍的病人来说，已报道非依从率达4%至90%。这种很广的范围反映着使用所评定的方法的差异。在一项关于初级保健病人的研究中，接受治疗的抑郁症病人中，20%-30%没有坚持治疗(Katon等,1992)。

除了上述的因素之外，对病人的教育能改善依从性，这将在本章的后面更详细讨论。这包括为病人提供明确的指令、有机会寻问问题、讨论经常在依从治疗中遭到困难以及鼓励报告问题。安排一个单独的约会来讨论有关的信息和教育也是有帮助的。在得到病人许可的情况下，列出家庭成员或其他重要人员的支持。

临床处理的要素

所有病人的治疗计划应包括以下临床处理问题：

发展有知识、自信、非指责的医师和病人（可能还有家属）间的值得信任的治疗联盟（见下文）。
有关疾病、治疗选择和预后方面的信息/教育，要在病人和家属感到可以舒服提问的环境下，以病人和家属可以理解的方式提供。
病人参与治疗决定，因为合作决定会增加依从性和治疗的有效性。
使用肯定疗效的方法开始治疗计划。
经常监控和随访以评价病人的依从性，副反应和对治疗的反应，解释任何担心，当必要时，随时调节治疗，以保证最佳结局。
长期随访和病人/家属教育，来保证及时识别复发和再发。

治疗联盟

临床处理起始于在医生和患者之间信任关系的形成，治疗联盟也可能扩展到家庭成员或亲密朋友。医师必须能倾听病人倾述他/她的担心。1981年西班牙抑郁症防治会议上为医师制定的指南，如下：

医师应该对他/她自己的能力自信，并且有能力传递给病人和家属，以便平息他们可能对疾病的焦虑。假如医生感到不安，这将可能传递给病人和家属并增加焦虑。这就意味着医师必须有恰当的知识和经验。
医师应明确、准确地描述有关抑郁障碍的信息，谨慎谈论，不要否认或缩小该病的严重性，但也不该称它是不可救药的或过分夸大自杀的危险性而夸大其后果。在态度和词句上，医生的表达不应含任何道德的判定和对病人的预示是和任何其他疾病一样的一种医学疾病，当病人抑郁时并不比当病人患心脏病或糖尿病时过错更大。
教育和治疗应当个体化，以满足个别病人的需求。
医师应寻求为病人提供社区可得到的最好治疗，主要是疗效经过科学证实的治疗，并保证恰当地使用这些治疗（即恰当的剂量）。
当医师似乎达不到最佳结局时或当病人有高度自杀危险时，医生应愿意咨询精神病学家。应该注意的是，这种咨询并不免除初级保健医师的日常处理。

病人/家庭教育

和有知识的病人的合作对治疗计划的成功至关重要。

重要的是，要理解病人的人格和他/她对抑郁症的观点。以便在最有帮助的情况下提供信息。医师必须认识到，他/她不能迅速地改变病人的世界观，因此健康教育必须以与此相符的方式加以提供。

比如，那些相信自己的健康状态取决于他们自己行为的人们，可能感到对抑郁症负有责任，并想依赖自己与疾病作斗争。对这样的病人，医生尝试把药物描述成病人手中的一种“工具”，可能是有帮助的，强化最佳治疗的责任在病人控制范围之内这样的观点。

同样，有心理社会指向的病人可能以严格的心理学术语方式看待抑郁障碍，甚至当药物是适定时，仍请求心理治疗，然而，有生物指向的病人在没有药物治疗指定时可能请求药物治疗。

在任何有意义的教育之前，临床医师也必须理解目前病人对疾病的观点，这种观点是从过去经形成。每个病人可能有特别的担心，需要加以说明，比如，相信只有发疯的人才去看心理治疗师，或服抗抑郁剂的人们会对药物成瘾。

在教育过程中，如果可能的话评价患者最

亲密的人并把他们纳入教育过程是有帮助的。一个有知识的、支持性的亲属能强化依从性，并为病人提供鼓励，在一些文化下，配偶的支持，特别是丈夫，对接受疾病和病人依从治疗是至关重要的。在一些文化下，治疗的决定完全有赖于家庭成员。

为病人提供教育资料，如小册子，录像带等，来强化病人与医生的讨论可能特别有益。因为焦虑或与抑郁症相关的认知紊乱，病人通常忘记告知他们大部分症状。所以，印刷的资料是有用的。这些资料应以病人的母语印刷，并适合于他/她的理解水平。

特别情况

自杀病人

如以前所讨论，抑郁病的最大悲剧结局是自杀。据估计，有10%至15%的情感障碍病人进行自杀(Guze和Robins, 1970)。
急性自杀的病人可能需要非自愿住院或咨询精神病学家。在与病人会谈时，评价自杀的危险性是临床医师的责任。医师应提供非批评性的气氛，并且，从想死的一般性问题着手，问到自杀想法的特定问题，最终发觉病人是否有具体的自杀计划。
假如病人不愿回答这些问题，医师应暂放一会儿，过一会儿再返回，直到他/她满意所有。

你可能还对以下文章感兴趣：