抑郁症人的多形性表现

双相情感性精神障碍的终生患病率较单相抑郁为低，约为0．4％～1．1％ ；单相抑郁或称重性抑郁的终生患病率为5．2％～16．2％［1］。就抑郁的严重程度而言，重度与轻度之比为1∶5［2］。重度患者多受到精神病医院的关注，而数量众多的轻性抑郁多就诊于初级保健机构。实际上，社区中的轻性抑郁患者中3／4未寻求医生的帮助，仅1／4的患者在基层卫生机构就诊［3］。目前，精神病学家已关注于社区和非精神病专科医疗机构的轻性情感性精神障碍，基层卫生机构和综合医院医务人员投入了对轻性情感性精神障碍的发现和治疗［4］。
　　　　国际疾病分类第10版（ICD-10）将抑郁发作分为轻、中、重三种程度予以描述。美国精神障碍诊断统计手册第4版（DSM-Ⅳ）未按重性抑郁的严重程度区分为三级，只“为当前（或最近）重性抑郁发作注明严重度、精神病性或缓解程度”作了说明。因此，美国在1993年以后掀起了对抑郁症亚型，特别是不符合重性抑郁发作症状指标（具有9项中的5项以上）和病程指标（至少2周）的阈下抑郁状态的研究高潮。美国精神病学协会（ APA）于1993 年召开了以“抑郁症：新亚型和治疗挑战”为主题的专题讨论会［5］。国际神经精神药理学会（CINP）于1996年举办以“单相抑郁疾病的多形性表现：走向一新的诊断范例”为主题的讲习班［6］。现将上述两次会议论文和有关资料的内容扼要介绍于下。
　　　　一、阈下抑郁的多形性表现
　　　　1.复发性短暂抑郁障碍（recurrent brief depression，RBD）： Angst等对抑郁症患者进行的25年追踪的结果显示，仅11%～14％的患者为单次发作，10%～20％呈慢性未缓解病程，40%～50％在追踪期间完全恢复，其余处于复发性抑郁发作；单相和双相情感性精神障碍均有较高的复发率。Angst等认为，DSM-Ⅲ、DSM-Ⅳ、ICD-10分类系统的诊断标准是基于类目的发展，但具有一定任意性。阈值以代表内在的抑郁性疾病谱，并从而产生阈下精神病学（threthold psychiatry）这一新概念。他们发现，存在于医疗部门和社区的相当多抑郁患者不符合抑郁症和恶劣心境的诊断标准，而这些阈下抑郁类目对抗抑郁药的反应良好。Angst等分离出一组不符合病程指标的RBD患者，其中既有单相又有双相，既有重症又有轻症，其特征为反复出现的短暂抑郁发作，一年中大致每月发作1次，病程短于2周（通常为1～3天），之后完全缓解。RBD已为ICD-10所接受，列于“F38．1其他复发性心境（情感）障碍”中。追踪研究显示，1／3的RBD后来可发展为重性抑郁症，重性抑郁症后来亦可转为RBD。RBD的年患病率为5％，终生患病率为16％［7，8］。
　　　　2.亚综合征抑郁（subsyndromal symptomatic depression，SSD）：此名称由Judd等（1994）提出，指同时具有2项或多项抑郁症状（一般有2项症状即符合），大多数或全部时间出现，持续至少2周，伴发社会功能损害，但不符合重性抑郁和（或）恶劣心境的诊断标准的一种阈下抑郁状态。SSD在一般人口中的年患病率为8．4％，2／3为女性。最常见的症状为失眠、疲劳感、反复想到死亡、注意集中困难、体重增加、思维缓慢和睡眠过度。Judd等认为，SSD是一种未被发觉但具有相当公共卫生重要性的临床状态，对社会功能具有严重影响，值得进一步研究。SSD似可分为两类：（1）SSD做为单相抑郁障碍病程中的整合部分出现，常常是轻性抑郁障碍（在DSM-Ⅳ中列在未于他处分类的抑郁性障碍的附录中，不符合重性抑郁症的症状诊断指标）或重性抑郁症的前驱或发作缓解后的残留；（2）在社区非单相抑郁患者中SSD自然发生。Judd等指出，单相抑郁症的临床表现是多形的，并以实质的症状易变性为特征；患者在疾病的病程中经常改变诊断，即从一种亚型转到另一种亚型。这些阈下患者在社区中经常利用健康服务、需要政府帮助、角色功能受限、社会性易激惹和增长的家务疲劳等特征。SSD为单相抑郁症的变异型，为单相（重性）抑郁病程中的发作间期状态。Sherbourne等比较了775例抑郁障碍患者和1 420例SSD患者，发现两组在人口统计学和临床特征上相似，家族抑郁症史分别为59％和41％，均以妇女多见，且躯体疾病和精神病的致病率也相似［9,10］。
　　　　Clayton对SSD的概念提出质疑：占正常人群中20％～35％的失眠者是否为亚综合征症状，或其实质是一般睡眠障碍；疼痛、疲劳、不愉快均为综合医疗机构常遇到的单一诉述，是否也属于SSD。
　　　　3.轻性抑郁（minor depression）：Broadhead等（1990）介绍轻性抑郁概念是具有一项或多项抑郁症状（包括持续14天的抑郁心境／情感缺乏），有实质的功能残废，今后有发生重性抑郁的高度风险［11］。Kessler等应用国家疾病共患调查的数据研究轻性抑郁，他们比较了具有3～4项症状、5～6项症状和7～9项症状等三组患者的终生患病率、相关因素、病程和功能损害，论证了轻性抑郁是否位于重性抑郁症的连续体上。研究结果显示，在平均发作次数、最长发作时间的平均长度、社会功能障碍、共患疾病、双亲精神病史等变因上均呈刻板增长，具有3～4项症状的轻性抑郁与伴5～6项症状的重性抑郁症之间的区别，并不比具有5～6项与伴7～9项重性抑郁症状者之间的差异大。轻性抑郁的终生求医率为18．1％，具有5～6项症状的重性抑郁症为29．7％，具有7～9项症状的重性抑郁症为52．3％。结果表明，轻性抑郁为抑郁性障碍的变异型。因此，从预防干预和治疗出发，应认真对待这一阈下类型［12］。Broadhead等指出，那些不符合临床抑郁症的许多阈下患者亦有显著的社会功能损害。Sherbourne等报道，阈下抑郁患者有较高的家族临床抑郁症史，无论他们是治疗机构还是社区中的病例，将来均有发生临床抑郁的高度风险性。目前尚无对阈下抑郁的评定标准，但DSM-Ⅳ将其列作“轻性抑郁障碍”以作为今后研究的参考。纵向研究较为重要，可观察到由轻性抑郁向重性抑郁的过渡。Kessler等认为可能存在两种轻性抑郁，一种是原发性，患者仅表现为轻性抑郁而不发展为重性抑郁；另一种属于单相重性抑郁病程中的整合部分。
　　　　4.抑郁症状：这一阈下类目指具有DSM-Ⅳ所列9项症状中的1～2项、病程2周或更长的患者。“抑郁症状”一词是由基层全科医生提出的，意指那些不符合重性抑郁标准的类目。这些患者同样需要接受治疗。Johnson等报道抑郁症状的患病率为23．1％，为重性抑郁和恶劣心境终生患病率二者之和（6．1％）的4倍，所带来的医疗负担和社会功能损害不亚于重性抑郁或恶劣心境［13］。
　　　　5.其他阈下抑郁名称：Goldberg介绍亚临床抑郁（subclinical depression）是指未达到重性抑郁和恶劣心境诊断阈的抑郁，与抑郁反应有区别。Zisook等认为不符合抑郁症诊断标准的抑郁症状可能是前临床抑郁症（preclinical depression）。Akiskal命名的性格抑郁症（characterlogical depression）指25岁以前徐缓起病、有波动性和长期阈下表现、病期至少5年、未达抑郁综合征程度、对情感安定剂反应不良、无慢性功能受损的躯体症状，属于性格谱（character spectrum）即视抑郁为患者平常生活的一部分，并非抑郁症的残留症状。Akiskal认为轻性抑郁和性格抑郁症属于亚情感性抑郁（subaffective depression），患者早年起病对情感安定剂反应良好、有较高的（65％）家族情感性障碍病史。Akiskal强调情感疾病为一严重程度不一的连续体，包括综合征性和亚综合征性表现，持续时间不一，可呈急性、亚急性和慢性。Arieti等提出了残留性抑郁（residual depression），认为是不完全恢复的抑郁症所反映的病理性人格，患者表现为依赖、常规工作刻板、回避闲暇活动、人际交往减少、易激惹素质、性欲减低、单一症状性疼痛、易疲劳、害怕面对和应付日常事物。Akiskal观察了38例残留性抑郁，并与40例符合Feighner的抑郁发作诊断标准的患者进行比较，发现残留性抑郁与家族性精神病史、有功能残废的配偶等高度相关。抑郁性人格障碍（depressive personality disorder）被描述为早年起病、低度抑郁、呈慢性经过，其与恶劣心境不同，过去10年中形成的“慢性抑郁性失调”是来自“抑郁性素质”“抑郁性精神病态”“类癔症恶劣心境”和近年的“边缘性亚情感型”；这一名称包括表演型和社会病态型特征，一致性的不稳定和恶劣心境。DSM-Ⅳ未将抑郁型人格障碍列于轴Ⅱ障碍，但列在了附录中，以便进一步研究。DSM-Ⅳ心境障碍实地测试组检验了恶劣心境与抑郁型人格障碍的重叠性，结果显示，样本中的41％符合抑郁型人格障碍，而其中的40％既往并无恶劣心境史［14］。
　　　　二、阈下抑郁的本质
　　　　RBD的病程不足2周但符合症状指标的这一标准，已被ICD-10所采纳。其余亚型多属于症状数目不符合重性抑郁的诊断标准，如抑郁症状仅有DSM-Ⅳ中9项症状的1～2项，SSD仅有2项症状，轻性抑郁仅有3～4项症状。这三者的病期均为2周或更长，区别只是包含症状数目的多少，统称为轻性抑郁或阈下抑郁即可，以免增加混乱。总之，阈下抑郁似可分为病程不符合的一类（如RBD）和症状数目不够的一类（如抑郁症状、SSD、轻性抑郁等）。另外，这几种阈下抑郁亚型的基本特征一致，可归纳为：（1）多有家族情感性精神障碍病史。（2）既往多有重性抑郁病史。（3）以后有发生重性抑郁症的较高风险。（4）对职业功能、社会功能和家务功能的损害，医疗费用的负荷不亚于重性抑郁症。（5）患病率高于重性抑郁和（或）恶劣心境。（6）是单相抑郁症的变异型，为其前期表现或后遗。换言之，阈下抑郁是重性抑郁症病程经过中的整合部分，是其发作间期状态。近年的研究显示，单相抑郁基本上是一种慢性疾病，在病程中有不同亚型和不同状态（前期表现或后遗）等多种表现形式。（7）除RBD可与双相情感性精神障碍有关外，其余阈下抑郁亚型均与单相抑郁相关。（8）多见于初级卫生保健机构。未到基层卫生机构求助的轻性抑郁为数更多，约3倍于就医者。（9）对情感性精神障碍应考虑为谱性疾病，包括严重程度不同的亚型，可表现为综合征（符合诊断标准）或亚综合征（不全符合诊断标准）；病程长短各不相同，可为急性、亚急性或慢性［15］。
　　　　如何早期检出社区中的阈下抑郁患者并予以治疗，具有重要的意义。对抑郁症状亚型的研究并非始自今日，目前集中于阈下抑郁亚型的研究也并非多余，而是有助于探讨其归属和治疗方案。

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