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忧郁症和现代社会(共九回)
第8回－抑郁症及其长程治疗策略
一、心境谱系障碍
七十年代以来，世界精神医学界尤其是美国将较多注意力放在心境障碍(MD)上，通过多领域特别是大量临床及家系遗传的研究，对MD的分类和诊断进行不断的修订。自DSM-III(1980)将MD以两分法分为重性抑郁症(单相抑郁症UPD)以及具有充分症状群的躁狂为依据的双相障碍(BPD)截然的两个类别。其后由于双相障碍临床现象学的复杂性,至DSM-IV正式将双相分为l、2两亚型。七十年代后期以来，以Akiskal为代表的美国精神病学者对MD尤以对BPD的长期纵向研究，发现大量过去非经典形式的BPD未被诊断出来。由于对BPD临床复杂性、变异性、治疗困难性及预后不佳的深入认识，为了指导临床医生更多地对BPD的了解，改善其预后，Akiskal早在1983年及最近于l996年两次提出以软性BPD为重点的、新的MD分类及诊断方案,并建议在制订DSM-IV时做相应的修订。
Akiskal根据临床大量资料，提出充分爆发的有躁狂的BPD(即精神病性BPD)及严格的UPD只是心境谱系障碍的两个极端，在其间有一广泛双相谱系障碍，除了具有轻躁狂(HM)外，他将患者有BPD家族史及患者具有素质性情绪不稳包括环性情绪及情绪旺盛这两者做为诊断BPD的软指标，而素质性情绪称之为软性双相症状，将这些软指标加列于诊断BPD的依据中，据此，在BPII型之外，尚分出BPIIl型做为BPD正式亚型，并将BPII和III合称为软性双相。此外，Akiskal还提出，在DSM-IV中的经典混合型外，还有不同形式组合的非经典混合型，临床上多见。提出由抗抑郁药治疗引发的轻躁狂，从追踪观察中心属于BPD。因此,在他的分类系统中扩展了一个双相谱系障碍。另一方面，除将具有软性双相诊断指标的抑郁障碍排除BPD中。因此，UPD被明显地缩小了，而称之为“严格定义的UPD”或“纯UPD”。
上述的分类及诊断新概念，已被当前美国精神病学界广泛接受。Akiskal主张在DSM—4未修订前，临床医生不必一味追随正式的分类及诊断规定，完全可根据临床表现，宁愿冒暂时扩大BPD诊断的风险，也不要疏漏双相酌诊断，以免做出不利于预后的错误治疗决策。
二、抑郁症的长程治疗策略
根据长期纵向临床研究，对MD的反复发作病程及远期预后的深入了解，以及对疗效、治疗对预的影响的研究，九十年代初提出“长程治疗”的概念策略，将抑郁症的治疗划分为急性治疗期、继续治疗期及维持治疗期，并对每期的治疗目的都有明确规定。为配合两个治疗期的划定，将判定疗效和预后的六个概念(即发作、治疗有反应、缓解、复燃、康复和复发)重新统一。这种长程治疗适用于UPD，也适用于BPD。
对纯单相抑郁症的长程治疗措施较为简单。根据患者发作严重度、频率、躯体状况、耐受性及依从性、治疗措施的疗效、适应症、副反应、使用方便否、安全度等来决定长程治疗的措施，包括药物治疗、心理治疗及必要时电休克治疗。抗抑郁药中传统的三环类、四环类，正在被新型的SSRI类及选择性单胺氧化酶抑制剂(RIMAs)所取代。
但对双相谱系障碍的长程治疗却涉及相当复杂的问题，由于用抗抑郁药治疗双相抑郁发作可诱发轻躁狂或躁狂，抗精神病药治疗双相躁狂的过度兴奋和精神病性症状时，有可能促使转换到抑郁，因此强调治疗中应更多地使用不引致快转相的心境稳定剂(moodstabilizers),尤其在维持治疗期，由于单个药物对双相障碍疗效不好，当前强烈主张多种药物和措施联合治疗的策略。同时根据临床的不同类型(如急性躁狂发作、双相抑郁、快速循环型及混合型)拟定出各有针对性的多种药物联合的治疗方案。
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